Direitos do paciente diante de planos de saúde e do SUS: cobertura, medicamentos, tratamentos e responsabilidade por erro médico.
Medicamentos de alto custo (Keytruda, Opdivo, Herceptin, Enhertu, Tagrisso, Lynparza, CAR-T), procedimentos (quimioterapia, radioterapia IMRT/SBRT, PET-CT, cirurgia, TMO) e teses jurídicas das operadoras (custo desproporcional, off-label, sem Anvisa, experimental).
Cobertura ilimitada da Lei 12.764/12 + LBI 13.146/15 + RN ANS 539/22. ABA (terapia comportamental aplicada), equoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, acompanhante terapêutico. Defesa de horas prescritas, profissionais habilitados e tratamento integral.
Modalidades, Lei 9.656/98, ANS, rol exemplificativo (Lei 14.454/22), urgência e emergência, carências, doenças preexistentes, home care, reajuste abusivo, portabilidade, ação judicial e liminar.
Pilar de erro médico do escritório: indenização, erro no parto, negligência, cirurgia plástica, diagnóstico tardio, anestesia, infecção hospitalar. Análise técnica e construção de prova com assistente técnico médico.
Hub central de negativas: liminar em 48h, dano moral em negativas, casos de urgência e emergência, prazo de 60 dias da Lei 12.732/12 para tratamento oncológico. Documentação essencial e reversão técnica.
Operadora cancelou o plano durante tratamento? Análise da vedação de rescisão em curso de tratamento, possibilidade de reintegração e indenização por dano moral. Aplicação da Súmula 608 do STJ e da CDC.
Quando o medicamento é de alto custo e o paciente não tem plano (ou o medicamento não está na lista do SUS): ação judicial para fornecimento gratuito, com fundamento no art. 196 da CF e na Lei 8.080/90.
Cobertura de internação psiquiátrica (sem limitação de dias após Lei 14.454/22), TCC, tratamento de transtornos alimentares, comunidades terapêuticas, hospital-dia em saúde mental. Lei 10.216/01 e RN ANS aplicáveis.
Reconstrução pós-mastectomia (Lei 9.797/99), pós-bariátrica, queimaduras graves, deformidades congênitas, blefaroplastia funcional. Distinção fundamental: estética vs reparadora.
Reajuste por mudança de faixa etária acima de 60 anos, reajuste anual acima do índice ANS, reajuste por sinistralidade em planos coletivos. Súmula 91 do TJSP e jurisprudência consolidada.
Reembolso integral em ações de urgência fora da rede credenciada, valor de tabela vs valor pago, reembolso retroativo. Atendimento de paciente que custeou tratamento particular e busca ressarcimento.
Pilar geral de judicialização: liminar, mandado de segurança, ação contra SUS, doenças raras, perícia médica judicial. Estrutura completa do caminho jurídico em saúde.